Нови сознанија: Лекарите веќе не брзаат да ги ставаат пациентите на респиратори

Лекарите од многу држави ги потенцираат ризиците од употреба на механичките вентилатори премногу рано или премногу често. Главниот ризик е дека респираторите ќе ги оштетат белите дробови на пациентите

Берлин – Кога му бил дијагностициран Ковид-19, Андре Бергман точно знаел каде сака да се лекува: болничката клиника за белите дробови „Бетаниен“ во Моерс, во близина на неговиот дом во северозападна Германија.

Клиниката е позната по своето одбивање да ги става пациентите со потешкотии во дишењето на механички вентилатори – вид што вклучува цевки надолу по грлото.

Лекарот (48), татко на две деца и аспирански триатлет, се загрижи дека инвазивниот респиратор ќе биде штетен. Но, набргу по влегувањето во клиниката, рече Бергман, тој се бореше да дише дури и со маска за кислород и се чувствуваше толку болен што респираторот се чинеше неизбежен.

Дури и така, неговите лекари никогаш не го ставија на машина што би дишела за него. Една недела подоцна, тој беше доволно добар за да си оди дома.

Случајот на Бергман илустрира промена на фронтовските линии во пандемијата со Ковид-19, бидејќи лекарите размислуваат кога и како да користат механички вентилатори за лекување на сериозните пациенти кои страдаат од оваа болест – и во некои случаи дали воопшто да ги користат. Додека првично, лекарите ги полнеа единиците за интензивна нега со пациенти со интубација, сега многумина истражуваат други опции.

Машините за помош на луѓето да дишат станаа најголемото оружје на медицинските лица кои се борат против Ковид-19, кој досега уби повеќе од 200.000 луѓе. За неколку недели по глобалното појавување на болеста во февруари, владите ширум светот се обидоа да произведуваат или да купуваат вентилатори, бидејќи повеќето болници рекоа дека има голем недостиг од нив.

Германија порача 10.000 машини. Инженери од Велика Британија до Уругвај развиваат верзии засновани врз автомобили, правосмукалки или дури и мотори за бришење на шофершајбната. Администрацијата на претседателот на САД, Доналд Трамп, троши 2,9 милијарди долари за речиси 190.000 вентилатори. Американската влада склучи договори со производители на автомобили како „Џенерал моторс“ и „Форд“, како и со производители на медицински уреди, а целосна испорака се очекува до крајот на годината. Трамп оваа недела изјави дека САД сега се „крал на вентилаторите“.

Бидејќи лекарите подобро разбираат за тоа што му прави Ковид-19 на организмот, многумина велат дека сега станале поштедливи за опремата.

Ројтерс интервјуираше 30 лекари и медицински професионалци во земји, вклучувајќи Кина, Италија, Шпанија, Германија и САД, кои имаат искуство во справување со пациенти со Ковид-19. Речиси сите се согласија дека респираторите се од витално значење и помогнаа да се спасат животи. Во исто време, многумина ги потенцираа ризиците од употреба на најинвазивните видови – механички вентилатори – премногу рано или премногу често, или од не-специјалисти кои ги користат без соодветна обука во преполни болници.

Медицинските процедури се развија во пандемијата, бидејќи лекарите подобро ја разбираат болеста, вклучително и типови на лекови што се користат во третмани. Промената околу респираторите има потенцијално далекусежни импликации, бидејќи земјите и компаниите го зголемуваат производството на уредите.

„Подобри резултати“

Многу форми на вентилација користат маски за да помогнат да се добие кислород во белите дробови. Главната грижа на лекарите е околу механичката вентилација, која вклучува вметнување цевки во дишните патишта на пациентите за да испуштаат воздух, процес познат како интубација. Пациентите се силно седатизирани, за да ги запрат респираторните мускули да се борат со машината.

Оние со сериозни недостатоци на кислород или хипоксија, генерално се интубираат и се закачуваат на респираторот две до три недели, со најдобар случај од шансите да преживеат педесет на педесет, тврдат лекарите интервјуирани од Ројтерс и неодамнешните медицински истражувања. Сликата е делумна и се развива, но сугерира дека лицата со Ковид-19 кои биле интубирани имале, барем во раните фази на пандемијата, поголема стапка на смртност од другите пациенти на респиратори кои имаат бактериска пневмонија или пропаднати бели дробови.

Ова не е доказ дека респираторите ја забрзале смртта: треба понатамошно истражување за врската помеѓу интубацијата и стапката на смртност, велат лекарите.

Во Кина, 86 проценти од 22 пациенти со Ковид-19 не преживеале инвазивна вентилација во одделот за интензивна нега во Вухан, градот каде започна пандемијата, според студијата објавена во списанието „Лансет“ во февруари. Нормално, пишува магазинот, пациентите со сериозни проблеми со дишењето имаат 50 отсто шанси да преживеат. Една неодамнешна британска студија покажа дека две третини од пациенти со Ковид-19, поставени на механички вентилатори, сепак умреле, а една студија во Њујорк откри дека 88 отсто од 320 пациенти со механичка вентилација починале.

Неодамна, никој од осумте пациенти кои биле ставени на респиратори во клиниката во Кливленд не починал од 9 април, изјави тамошен лекар за Ројтерс. И еден доктор во универзитетската болница „Емори“ во Атланта рече дека тој имал „добра“ недела кога речиси половина од пациентите со Ковид-19 биле успешно „симнати“ од респиратори, кога тој очекувал повеќето да умрат.

Искуствата можат да варираат драматично. Просечното време што пациентот со Ковид-19 го помина на респиратор во петте болници во калифорнискиот округ Сан Диего беше нешто повеќе од една недела, споредено со две недели во медицинскиот центар „Хадасах ајн керем“ во Ерусалим и три во медицинскиот центар „Универзитет Малаја“ во главниот град на Малезија, Куала Лумпур, соопштија медицинските лица во болниците.

Во Германија, додека пациентот Бергман се бореше да дише, тој рече дека станал премногу очајен за да се грижи.

„Дојде момент кога едноставно повеќе не беше важно“, рече тој за Ројтерс. „Во еден момент бев толку исцрпен што го прашав докторот дали ќе се подобри. Велев, да немав деца или партнер, тогаш ќе биде полесно да останам во мир“.

Наместо да го става Бергман на механички вентилатор, клиниката му даде морфиум и го задржа на маската за кислород. Оттогаш тој е тестиран без инфекција, но не е целосно опоравен. Раководителот на клиниката, Томас Вошар, германски пулмолог, силно аргументира против раната интубација на пациенти со Ковид-19. Лекарите, вклучително и Вошар, се грижат за ризикот дека респираторите ќе ги оштетат белите дробови на пациентите.

Лекарите интервјуирани од Ројтерс се согласија дека механичките вентилатори се клучни уреди за зачувување на животот, особено во тешки случаи кога ситуацијата на пациентите одеднаш се влошува. Ова се случува кога кај некои имунолошкиот систем влегува во она што е познато како „цитокинска бура“ од воспаление, што може да предизвика опасно висок крвен притисок, оштетување на белите дробови и евентуална слабост на органите.

Новиот корона вирус и Ковид-19, болеста што вирусот ја предизвикува, се споредува со пандемијата на шпански грип од 1918-1919 година, во која загинаа 50 милиони луѓе ширум светот. Сега, како и тогаш, болеста е нова, тешка и рапидно се шири, ги турка границите на јавното здравство и медицинското знаење потребни за нејзино решавање.

Кога случаите на корона вирус започнаа да се зголемуваат во Луизијана, лекарите во најголемиот болнички систем на државата, „Охснер здравство“, забележаа прилив на луѓе со знаци на синдром на акутна респираторна болест или АРДС. Пациентите со АРДС имаат воспаление во белите дробови што може да ги натера да се борат да дишат и да земаат кратки здивови.

„Првично, бргу ги интубиравме овие пациенти, бидејќи кај нив почна да се влошува болеста“, рече Роберт Харт, главен медицински службеник на болничкиот систем. „Со текот на времето, научивме дека треба да се обидеме да не го правиме тоа“.

Наместо тоа, болницата на Харт се обидела со други форми на вентилација користејќи маски или тенки носни цевки, како што го правел тоа Вошар со неговиот германски пациент. „Се чини дека гледаме подобри резултати“, рече Харт.

Променети бели дробови

Другите лекари насликаа слична слика.

Во Вухан, каде се појави корона вирусот, лекарите во болницата „Тонгџи“ од универзитетот за наука и технологија „Хуажонг“ соопштија дека првично се свртеле брзо кон интубација. Ли Шушенг, шеф на одделот за интензивна нега во болницата, рече дека кај голем број пациенти немало подобрување по третманот со респиратори.

„Болеста“, објасни тој, „ги сменил нивните бели дробови над нашата имагинација“. Неговиот колега Шу Шујун, доктор по респираторна медицина, рече дека болницата се прилагодила со намалување на интубацијата.

Лучијано Гатинони, визитинг професор на Катедрата за анестезиологија, медицина за итни случаи и интензивна нега при Универзитет во Гетинген во Германија и реномиран експерт за респиратори, беше еден од првите што покрена прашања за тоа како треба тие да се користат за лекување на Ковид-19 .

„Сфатив веднаш штом го видов првото СТ скенирање… дека ова нема никаква врска со она што го видовме и направивме изминатите 40 години“, рече тој за Ројтерс.

Во трудот објавен од Американското торакално друштво на 30 март, Гатинони и другите италијански лекари напишале дека Ковид-19 не доведува до „типични“ респираторни проблеми. Тие напишаа дека белите дробови на пациентите работеле подобро отколку што очекувале за АРДС – тие беа поеластични. Значи, рече тој, механичката вентилација треба да се даде „со помал притисок од оној на кој сме навикнати“.

Вентилацијата кај некои пациенти со Ковид-19 како да се стандардни пациенти со АРДС не е соодветна, изјави тој за Ројтерс. „Тоа е како да користите ‘ферари’ за да одите во продавницата што е веднаш до вас, притискате на гаста и го кршите прозорецот.“

Италијците веднаш ги следеше Камерон Кајл-Сидел, лекар од Њујорк, кој ја стави својата дискусија на „ЈуТјуб“, велејќи дека со подготовките да ги стават пациентите на респиратори, болниците во Америка лекуваат „погрешна болест“. Вентилацијата, стравува тој, ќе доведе до „огромна штета кај голем број луѓе за многу кратко време“. Ова останува негово гледиште, рече тој за Ројтерс оваа недела.

Кога избувна епидемијата на Шпанија во средината на март, многу пациенти отидоа директно на респиратори затоа што Х-зраците на белите дробови и другите резултати од тестот „нè исплашија“, рече Делија Торес, лекар во униврзитетската болница во Аликанте. Сега тие повеќе се фокусираат на дишењето и на целокупната состојба на пациентот отколку на Х-зраци и тестови. И тие помалку интубираат. „Ако пациентот може да се подобри без тоа, тогаш нема потреба“, рече таа.

Во Германија, исто така, бил загрижен специјалистот за белите дробови Вошар. Самиот механички вентилатор може да ги оштети белите дробови, вели тој. Ова значи дека пациентите остануваат подолго време на интензивна нега, блокираат специјалистички кревети и создаваат злобен круг во кој се потребни уште повеќе вентилатори.

Од 36-те акутни пациенти со Ковид-19 на неговиот оддел кон средината на април, рече Вошар, еден бил интубиран – човек со сериозно невро-мускулно нарушување – и тој бил единствениот пациент што умрел. Други 31 се опоравија.

„Железни бели дробови“

Некои лекари предупредуваа дека впечатокот оти брзањето за вентилација е штетно може делумно да се должи на големиот број пациенти во денешната пандемија.

Луѓето кои работат во единици за интензивна нега знаат дека стапката на смртност кај пациенти со АРДС кои се интубираат е околу 40 отсто, вели Тиери Фумо, од Нион, Швајцарија, и претседател на Швајцарското друштво за интензивна нега. Тоа е висока стапка, но може да биде прифатлива во нормални периоди, кога има три или четири пациенти во единицата и еден од нив не успева да преживее.

„Кога имате 20 пациенти или повеќе, ова станува многу очигледно“, рече Фумеокс. „Значи, го имате ова чувство – и ова го слушам често – вентилацијата го убива пациентот“. Тоа не е случај, вели тој. „Не, не е вентилацијата што го убива пациентот, тоа е болеста на белите дробови“.

Марио Ричио, раководител на анестезиологија и реанимација во болницата „Ољио По“ во близина на Кремона во Ломбардија, најтешко погодениот регион на Италија, вели дека машините се единствениот третман за да се спаси Ковид-19 пациент во сериозна состојба. „Фактот дека луѓето што биле ставени под механичка вентилација во некои случаи умираат, не го поткопува овој став“.

Првично со прекар „железни бели дробови“ кога биле воведени во 1930-тите години, механичките вентилатори понекогаш се нарекуваат и респиратори. Тие користат притисок да дуваат воздух – или мешавина на гасови како што се кислород и воздух – во белите дробови.

Тие може да бидат подготвени ефикасно да го преземат целиот процес на дишење на пациентот кога неговите бели дробови не успеваат. Целта е да му се даде на телото доволно време да се бори против инфекција за да може да дише самостојно и да се опорави.

На некои пациенти им требаат затоа што губат сила да дишат, вели Јорам Вајс, директор на медицинскиот центар „Хадасах ајн керем“ во Ерусалим. „Многу е важно да ги вентилирате пред да пропаднат.“ Во неговата болница, 24 од 223 лица со Ковид-19 биле ставени на респиратори до 13 април. Од нив, четворица починале, а тројца биле исклучени од машините.

Аеросоли

Поедноставни форми на вентилација – маски за лице – на пример, полесно се администрираат. Но, респираторните маски може да ослободат микро-капки познати како аеросоли кои можат да шират инфекција. Некои лекари рекоа дека избегнувале маски, барем на почетокот, поради тој ризик.

Додека механичките вентилатори не произведуваат аеросоли, тие носат други ризици. Интубацијата бара пациентите да бидат силно седатирани, така што нивните респираторни мускули целосно се предаваат. Закрепнувањето може да биде долго, со ризик од трајно оштетување на белите дробови.

Сега, кога почетниот бран на случаи на Ковид-19 достигна врв во многу земји, лекарите имаат време да ги испитаат другите начини на управување со болеста и го усовршуваат нивниот пристап.

Вошар, германски специјалист за белите дробови, рече дека некои лекари пристапуваат кон проблеми со белите дробови предизвикани од Ковид-19, како да се други форми на пневмонија. Кај здрав пациент, заситеноста на кислород – мерка колку кислород содржи хемоглобинот во крвта – е околу 96 отсто од максималната количина што крвта може да ја задржи. Кога лекарите проверуваат пациенти и гледаат пониски нивоа, што укажува на хипоксија, рече Вошар, тие можат да претерано да реагираат и веднаш да дадат интубација.

„Ние лекарите за белите дробови го гледаме ова цело време“, рече Вошар за Ројтерс. „Гледаме 80 отсто и сè уште не правиме ништо и оставаме да дишат спонтано. Пациентот не се чувствува одлично, но може да јаде и да пие и да седне на страната на својот кревет “.

Тој и другите лекари сметаат дека другите тестови можат да помогнат пред интубацијата. Вошар разгледува комбинација на мерки, вклучувајќи колку брзо пациентот дише и отчукувањата на срцето. Неговиот тим е исто така воден од скенирање на белите дробови.

Неколку лекари во Њујорк рекоа дека и тие почнале да размислуваат како да лекуваат пациенти, познати како „среќни хипоксици“, кои можат да зборуваат и да се смеат без знаци на ментална облачност, иако нивниот кислород може да биде критично низок.

Наместо да брзаат да се интубираат, лекарите велат дека сега бараат други начини за зајакнување на кислородот на пациентите. Еден метод е да им кажат на пациентите или да им помогнат да се превртуваат и да легнат на нивните стомаци, вели Скот Вајнгарт, шеф на итна критична нега во медицинскиот центар „Стони брук“ на Лонг Ајленд во Њујорк.

„Ако пациентите останат во една положба во креветот, имаат тенденција да се десатурираат, тие го губат кислородот во крвта“, рече Вајнгарт. Лежењето на стомак ја менува течноста во белите дробови на предниот дел и го ослободува задниот дел на белите дробови за да се прошири подобро. „Промените во позицијата имаат радикално импресивни ефекти врз кислородот на пациентот.“

Вајнгарт препорачува да се интубираат комуникативни пациенти со ниско ниво на кислород, доколку започнат да губат ментална јасност, доколку доживеат цитокинска бура или ако започнале навистина да се борат да дишат.

Но, околу среќните хипоксици, „сè уште не ги сакам овие пациенти на респиратори, затоа што мислам дека ги повредуваат, а не им помагаат“.

Бидејќи владите во државите се обидуваат да го зголемат производството на респиратори, некои лекари се загрижени дека брзо изградените машини можеби не се адекватни.

Лекари во Шпанија ѝ пишале на локалната власт за да се пожалат дека респираторите што ги купиле биле дизајнирани за употреба во амбулантни возила, а не во единици за интензивна нега, а некои биле со слаб квалитет. Во Велика Британија, владата ја откажа нарачката за илјадници единици на едноставен модел затоа што се потребни пософистицирани уреди. (Ројтерс)